お問い合わせはこちらから

必要事項を入力し内容をご確認の上、「送信」ボタンを押してください。
必須項目()は忘れずにご入力をお願いいたします。
個人情報のお取扱いに関しましては弊社の「個人情報保護方針」をご覧いただき、同意の上送信してください。

    お客様名 ()

    ふりがな ()

    ご担当者名 ()

    ふりがな ()

    性別 ()
    男性女性その他

    郵便番号 ()

    住所 ()

    電話番号 ()

    メールアドレス ()

    メールアドレス<確認用> ()

    ご連絡可能な曜日、時間帯
    曜日:
    時間帯:

    ご利用の電子カルテ・レセコン名

    お問い合わせ内容詳細 ()

    添付資料等のアップロード
    PDF形式にてアップロードしてください

    ※送信前に内容のご確認をお願いいたします。
    ご確認後、確認済みのチェックをしてください。


    PAGE TOP